Навигация по сайтуНавигация по сайту

Первичный и вторичный сифилис

Первичный сифилис

Инкубационный период 3-4 недели. Он может удлиняться (особенно при антибиотикотерапии), укорачиваться (в полярных возрастных группах - биполярные шанкры: один на щеке, другой на подбородке).

На месте внедрения по типу гиперергического феномена Артюса возникает первичная сифилома (примарный аффект) - твердый шанкр. “Шанкр” - язва с французского. Первичен плотно-эластической консистенции инфильтрат. Он образуясь, одновременно изъязвляется, т.к. интенсивно поражаются капилляры. Поэтому происходит некроз в центре инфильтрата.

Типичный шанкр - это сначала шанкр, который потом не изменяется. Форма его круглая или овальная, края ровные, пологие (блюдцеобразная форма), перифокального воспаления нет.Дно гладкое или зернистое, блестящее (поступает прелимфа, сосредоточено большое количество возбудителя). Цвет - сырого мяса. Отсутствие болезненности (яд поражает нервные окончания - анестезия). Могут быть отклонения от классического варианта. Это: В перианальной области шанктр щелевидный, удлиненный, как трещина. Болезненность (т.к. при дефекации он растягивается). Нередко присоединяется вторичная инфекция, перифокальная эритема, границы нечеткие, отделяемое уже мутное, серозно-гнойное или гнойное.

Основными признаками шанкра являются: инфильтрация дна и проявления одного из 3 видов шанкров:
1). Узелковый (узловатый) - самый мощный, он определяется над уровнем кожи
2). Пластинчатый - визуально не определяется, но определяется пальпаторно в виде диска, монетки. Ощущение по типу ушного хряща, плотно-эластическая консистенция.
3). Листовидный - не определяется ни визуально, ни пальпаторно.

Шанкры сейчас чаще бывают множественными. Величина - со старую копейку. Но могут быть карликовые (несколько миллиметров), но нередко глубокие. Возбудитель проникает в устье волосяного фолликула.

Гигантский шанкр (несколько сантиметров) бывает там, где подкожно-жировая клетчатка массивна (передняя брюшная стенка, лобок, внутренняя поверхность бедра верхняя 1, но бывает и на подбородке, у корня полового члена).

Конгустиформный шанкр - похож на ожог сигареты. Поражение каппиляров интенсивное - точечные кровоизлияния (петехии) - петехиальный шанкр. Бывает, когда шанкр покрыт пленочкой. Цвет беловато-желтоватый, блестящий, как цвет старого прогорклого сала. Эта пленка может покрывать весь шанкр, а может покрывать только среднюю часть, оставляя на периферии венчик красного цвета - кокардный шанкр (кокарда - на военной фуражке).

Если шанкр располагается на таком месте, где нет трения, то он может покрываться коркой.

Если шанкры появляются в результате одномоментного заражения - они все одинаковы. Если они разные (по форме) - это последовательное инфицирование (первый - самый большой, последний - самый маленький, т.к. время идет и появляется иммунитет).

Продолжительность эпителизации шанкра зависит от: это язва или эрозия, размеров, локализации (трения).

20 дней - время существования эрозивного шанкра. 5-6 и более недель - существует язвенный шанкр. Инфильтрат в основании шанкра после заживления шанкра еще длительное время остается. Остается также гиперпигментированное пятнышко, при пальпации - пластинчатый инфильтрат.Локализация: любое место, но чаще генитальная область.

У мужчин:

1). Внутренний листок крайней плоти (инфильтрат пластинчатый). Характерен симптом “козырька”
2). В области венечной борозды. Узловатый массивный инфильтрат, на верхушке - ямочка. Больной отмечает, что у него головка полового члена перестает открываться - фимоз. Он старается кожу оттянуть, фимоз переходит в парафимоз (головка уже не закрывается). Парафимоз очень опасен - удавка для головки половго члена
3). Головка полового члена. Инфильтрат листовидный, а шанкр эрозивный, могут быть множественные шанкры (напоминают генитальный герпес). Может быть герпетиформный шанкр. Края фестончатые.
4). На наружном листке крайней плоти, на коже ствола полового члена.
5). Область уздечки. Шанкр карликовый, неглубокий. А в уздечке - сосуды - сильное кровотечение.
6). Шанкры на лобке. Массивные корки на поверхности.
7). Могут быть в мочеиспускательном канале (ладьевидная ямка). Губки уретры отекают, цианотичны, несколько выворачиваются, скудные выделения (путают с уретритами). При пальпации головки - пластинчатый инфильтрат.

У женщин:

1). Большие половые губы (чаще на одной). Большие половые губы богаты лимфатическими капиллярами. Они поражаются и возникает отек большой половой губы. При надавливании вмятины нет, отек плотный. Это шанкриндуративный отек. Кожа натянута, лоснится. Цвет застойно-розовый. Может быть эрозия, но может ее и не быть.
2). Малые половые губы. Чаще в области спаек. Чаще в задней спайке. Если шанкр располагается по внутренней поверхности малой половой губы, то такой же шанкр может быть и на малой половой губе с другой стороны - аутоинокуляция бледной трепонемы.
3). Слизистая влагалища - редко, но бывает. Овальная форма шанкра, пластинчатая инфильтрация.
4). На шейке матки - ровные края шанкра, вид типичный.

Внеполовые локализации:

1). Красная кайма губ - шанкр разделен на 2 половинки. Первая половинка - на слизистой губы, а вторая - на красной кайме, покрыта коркой (в результате обветривания). Путают с герпесом и импетиго.
2). На языке - шанкр может быть типичный. Но может быть и щелевидный (в виде трещины).
3). Твердый шанкр десны - он располагается вокруг шейки зуба (иногда 2-3 зубов), подковообразная язва.
4). На миндалине (только на одной). Могут быть атипичные формы. Наступает индуративный отек (много лимфатических сосудов). Гладкая поверхность, застойно-розовый цвет. Глотание болезненное, т.к. инфильтрат растягивает капсулу. Это шанкр-амикдалит. Эрозия может быть или не быть.
5). Молочной железы - на соске и ареоле молочной железы. Кроме типичной формы может быть и щелевидная. Инфильтрат пластинчатый.
6). Шанкр на пальцах рук (большой, средний, указательный). Атипичная форма - шанкр-панариций. Форма неправильная, резкая болезненность. Инфильтрат плотный (выходит далеко за пределы ногтя). Уведичение размера и болезненность регионарных лимфоузлов.
7). Область заднего прохода.

Осложнения твердого шанкра:

1). Баланопостит
2). Вульвит у женщин
3). Фимоз и парафимоз
4). Гангренизация
5). Фагеденизм (гангренизация, выходящая за пределы шанкра, разрушает орган)
Пункты 4 и 5 связаны с иммунодефицитом и сильной инфекцией (синегнойная палочка, стрептококк, стафилококк).

Дифференциальная диагностика сифилиса:

1).Эрозивный твердый шанкр, эрозии, баланопостит, травматические эрозии, генитальный герпес
2). Язвенный шанкр: а). мягкий шанкр (язвенный дефекты с периферическим воспалением, увеличение лимфоузлов, изъязвляется, гнойное отделяемое),
б). чесоточная эктима,
в). шанкриформная пиодермия (стрепто- стафилодермия).
г). Острая язва вульвы (у девочек и девушек) - это инфекционное заболевание, озноб, повышение температуры, множественные и болезненные язвы. Возбудитель: бациллюс красус.
д). Язва раковая: края плотные, инфильтрированные. Постепенно язва увеличивается в размере, кровоточит, лимфоузлы не увеличиваются, язва безболезненна. Реакция Вассермана обычно отрицательно, но может быть ложноположительна.
регионарный лимфоденит следует за шанкром. Через 1 неделю после появления шанкра увеличение лимфоузлов на этой же стороне, а еще через неделю и на другой стороне. Узлы плотноэластические, подвижные, размерами от боба до сливы, безболезненные, не спаяны между собой и с кожей. Через несколько недель они начинают уменьшаться.

Через недели - положительная реакция Вассермана. Потом может быть полиаденит, может быть продромальные явления: возникают головные боли, костные боли, нервные боли по ходу нервных стволов, сухожильные боли. Эти боли чаще в ночное время. Понижается аппетит, общая слабость, субфибриллитет. Все это свидетельствует о начале генерализации процесса. Но этого может и не быть. В анализе крови: уменьшаются эритроциты, гемоглобин, а повышаются лейкоциты и моноциты.

Вторичный сифилис

Нередко остаются признаки первичного сифилиса. Вторичный сифилис начинается через 6 недель после образования твержого шанкра. Виды сыпи: розеолезная, папулезная, пустулезная (редко).
общие черты:

1). Повсеместность высыпаний
2). Доброкачественность элементов
3). Большая контагиозность
4). Безлихорадочность течения
5). Отсутствие островоспалительных явлений. Цвет: папулы типа сырой ветчины (меднокрасные), розеолы розовые.
6). Округлые очертания
7). Ясные четкие границы
8). Отсутствие склонности к периферическому росту (и к слиянию).
9). Нет субъективных ощущений (лишь у 10% бывает зуд).
10). Нередко выражен истинный полиморфизм. Розеолы нередко сочетаются с папулами
11). Самопроизвольное исчезновение сыпи в разные сроки. Быстрей всего проходят розеолы.
12). Значительный процент положительных серологических реакций (98-100%)
13). Интересная тенденция сыпи - постоянно нарастающая. склонность к группировке. Сначала высыпает “как звезды на небе”, потом пропадает и возникает рецидив - группировка.
14). Сыпь склонна прятаться в складках. С возрастом сыпь становится “стыдливой”. Через 2-3 года, например на 5 рецидив заболевания может быть проявления в виде монорецидива - т.е. появляется только единая папула на коже.
пятнистый сифилис - синоним сифилитическая розеола. Свидетельствует о только что наступившей генерализации. Выступает обильно и толчкообразно. Локализация: боковые поверхности туловища. Потом на груди, спине. Нет на лице и кисти. Размер: до копеечной монеты. Цвет: бледный, розовый. Форма: овальная. Если надавить стеклом - то исчезает. Если ей уже 2-3 недели - остается гиперпигментированное пятно под стеклом. Пятно не шелушится, не сливается, не приподнято. При рецидивирующей розеоле цвет еще бледней. Розеола существует от нескольких дней до 2-3 недель. Затем постепенно приобретает буроватый оттенок и самопроизвольно исчезает, иногда оставляя мелкую пигментацию на некоторое время. В последнее время увеличилась частота случаев атипичных розеол:
1). Сливная (розеолы сливаются)
2). Шелушащаяся (чаще у страдающих себореей)
3). Возвышающаяся: а). Уртиката (то возвышается, то нет)
б). Элевата (среднее между розеолой и папулой)
4). Зернистая - крупная с монету, на поверхности множество милиарных узелков. Это акцентуация устьев волосяных фолликулов (ощущение терки при пальпации).

Дифференциальная диагностика сифилиса.

1). Тиф - розеола при нажатии стеклом никуда не девается.
2). Токсидермия - пятна чаще типа эритемы, но могут быть и мелкие. Но более характерен островоспалительный характер, зуд, жжение, быстрая динамика, после процесса - крупнопластинчатое шелушение. Этого нет при сифилисе. Также появляются элементы, не характерные для сифилиса: пузырьки, волдыри.
3). Розовый лишай - сначала появляется материнская бляшка, которая ничего общего с розеолой не имеет. Их может быть 1-2 штуки, на груди, спине. Занимают несколько сантиметров в диаметре, центр желтый и шелушащийся, а периферия красная. Через 2 нед на фоне или после простудных явлений пятно разрешается, появляются дочерние пятна. Они похожи на розеолы. Но они шелушаться (тонкое, нежное шелушение). При шелушашейся розеоле все розеолы шелушиться не будут. Пятнышки разной формы: овальные, ориентированы по линии Лангера, т.е. паралельно друг другу. Линия Лангера - вдоль ребер с обеих сторон. А со спины - симптом елочки.
4). Сизые пятна - укус лобковых вшей. Они могут распространяться на грудь, на спину и т.д. Вши вводят вещества, вызывающие кровоизлияния, в результате этого образуются пятнышки в местах укусов. Но при надавливании стеклом они не исчезают. Имеется выраженный зуд. Начинается с лобка, где можно увидеть гниды на волосах.
5). Лепра - особенно похожи периферический и туберкулоидный типы лепры. При лепре имеются глубокие нарушения чувствительности.
6). Мраморная кожа - венулы пассивно расширены. Имеются цианотичные, неяркие пятна, чаще на нижних конечностях. Образуется картина, когда пятнышки нормальной кожи окружены сосудистыми венчиками.
7). Отрубевидный лишай - пятна не столь симметричны, нередко сливаются. Имеется положительный симптом бальзера (жадно впитывают йод).

Папулезный сифилис

Наиболее характерен папулезный сифилис при вторичном рецидивировании. Папула типично дермальная, периваскулярные инфильтраты в области сосочкового слоя.Округлая форма, четкие границы. Цвет ветчины или красной меди. Цвет поблескивающий, т.к. инфильтрат растягивает эпидермис. Вскоре в центре папулы начинается шелушение. Затем оно уходит на периферию, а в центре прекращается (воротничок Биетта).При заррешении центр западает, ржавый оттенок, исчезая оставляет легкую пигментацию на некоторое время. Папулы разного возраста.

Локализация: передние и боковые поверхности туловища, преимущественно сгибательная поверхность конечностей. У женщин - волосистая часть головы, по края роста волос на лбу - корона венеры. Могут быть на лице, в носогубной складке, над подбородком.

Вторичный свежий сифилис - “звездное небо”. Вторичный рецидивирующий сифилис - гирлянды, дуги и т.д. Существует от нескольких недель до двух и более месяцев. Разрешается, оставляя легкую пигментацию, потом и следа не остается. Субъективные ощущения не характерны. Есть симптом Ядосона: пуговчатый зонд или спичку взять и нажать 4 раза, чтобы больной не видел - 3 раза мимо, а 1 раз в папулу - при этом больной подпрыгивает от боли.

Разновидности лентикулярных папул:

1). Псориазоформная - чешуйки беленькие сплошь покрывают папулу. Надо дифференцировать с псориазом, парапсориазом (очень похож). Чешуйка приклеена, а периферическая ее часть отстает.
2). Кольцевидный сифилис - папулы располагаются завершенными или незавершенными колечками. В центре кожа либо не изменена, либо гипопигментирована.
3). Кокардный сифилис - большая папула, а вокруг ободком лентикулярные папулы.
4). Коримбиформный - то же, но папулы разбросаны вокруг.
5). Себорейный сифилис - покрыты салом.
6). Ладонно-подошвенный сифилис: может иметь и необычный вид. Выражен гиперкератоз (как бородавка, а вокруг венчик гиперемии).
7). Влажные папулы - это при рецидивирующем вторичном сифилисе. Роговой слой отходит пластичнами, обнажаются эрозированные папулы с мокнутием.
8). Папуло-широкие кандиломы: сливаются, эрозируются. Имеется мацерация. Могут быть под молочной железой, подмышкой, в складках стоп.

Диффеоинциальный диагноз:

Псориаз, парапсориаз, простой плоский лишай, остроконечные кондиломы, ложносифилитические папулы (описал Либшицу, они у женщин на гребне большой половой губы, плотные, сухие, никогда не эрозируются, редко выступают над поверхностью, не беспокоят), геморрой перианальной области, кандидоз и эпидермофития на стопах, вегетирующая пузырчатка.

Пустулезный сифилис - бывает поверхностный и глубокий. Может быть у 2-3 % отрицательная реакция Вассермана. Возбудитель находим в шанкре и эрозированных папулах, поэтому при пустулезном сифилисе трудно выявить возбудитель.

Пигментный сифилис - это лейкодерма, чаще у женщин, связана с поражением ЦНС. Локализация: шея, грудь, спина. Ожерелье Венеры. Это пятнистая лейкодерма. Есть еще кружевная лейкодерма (когда она в нескольких местах сливается). Бывает мраморная лейкодерма. Лейкодерма никогда не шелушится, нет никаких субъективных ощущений. При лечении не исчезает.

Дифференцировать лейкодерму необходимо от:

1). Отрубевидного лишая (нервномерно, несимметрично)
2). Витилиго (крупные пятна, с резкими границами)
3). Лепра (нарушение потоотделения и чувствительности)
4). Сухая стрептодермия (купаются, но не обтираются).

Аллопедия - связана с токсическим действием возбудителя и наличием инфильтрата в устьях волосяных фолликулов. Выделяют 3 вида:

1). Мелкоочажковая. Наиболее характерна (“мех, поеденный молью”)
2). Диффузная
3). Смешанная

После заболевания волосы восстанавливаются. Необходимо дифференцировать от: гнездной плешивости, себорейного облысения (в виде залысины со лба), грибковых заболеваний.

Поражение бровей и ресниц - испещренность внутреннего кря брови (бровь в маленьких точках облысения). Ресницы - нормальные, маленькие или нет вообще (это возможная последовательность), т.е. ресницы различной длины, ступенчатые. Эти поражения необходимо дифференцировать от: лепры (ресницы выпадают навсегда), диффузного нейродермита.
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: